□本报记者  徐姗

　　2023年以来，全市参保患者跨省异地就医医疗救助直接结算1381人次，救助金额278.49万元

　　2023年以来，全市职工医保门诊统筹累计结算393.98万人次，医保基金报销支出2.55亿元

　　截至目前，全市共执行药品集中带量采购800多个品种，全市集采药品耗材总金额12.33亿元，人均集采金额位居全省第二

　　职工医保异地住院报销比例由70%提高到80%以上

　　今年以来，全市异地就医直接结算3.3万人次，医保基金报销支出2.6亿元

　　入秋，太行山深处阳光和煦、天高气爽。家住壶关县靳庄村的村民马海云坐在自家小院干着简单的家务活，妻子李建枝说他现在的精气神越来越好了。

　　原来，马海云患有肺心病10多年，需要常年吃药、经常住院，这几年，他明显感觉看病更方便了，医药费明显下降。李建枝逢人就说：“多亏了党和政府，咱家的生活才能越过越顺心！”

　　检查少了、开药少了、住院看病报销多了……我市聚焦民生幸福标杆，大刀阔斧推进医保改革，一系列就医变化正在悄然发生。

　　党的二十届三中全会《决定》提出：“在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务。”

　　民为邦本，政在养民。医疗保障工作是重大民生工作，事关人民群众切身利益和社会和谐稳定。近年来，我市医保系统紧紧围绕“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的重大政治使命，始终坚持以人民为中心，不断强化基金监管，稳步提升保障水平，持续发力狠抓改革，办好系列便民、惠民、利民实事，持续夯实人民幸福之基。

　　监管为重 全力守好百姓“救命钱”

　　今年7月，2024年度山西省医疗保障基金飞行检查（长治）启动会召开。飞检入场，进一步夯实医保基金监管“五方责任”，精准监督、靶向治疗，坚决守护人民群众的“救命钱”，不断提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。

　　从严从重惩处，遏制骗保行为。2020年以来，市纪委监委部署开展全市民营定点医疗机构欺诈骗保行为集中整治行动，将专项整治与案件查办一体推进、贯通融合，有力遏制了欺诈骗取医保基金恶劣行为的发生。

　　专项行动之后，全市民营定点医疗机构年均减少医保基金支出1.87亿元，有效维护了全市医保基金安全。同时，以抓铁有痕、踏石留印的执着，持之以恒净化全市医疗保障系统政治生态，严厉查处不正之风和腐败问题，为人民群众守好、用好“救命钱”。

　　医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，医保基金是否安全高效，关系到每个参保人员的切身利益。我市坚持以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保，不断创新监管方式，持续提升监管能力，巩固全市医保基金监管高压态势，筑牢医保基金“防火墙”。

　　推进医保基金监管查办分离改革——

　　以完善管理运行机制和改进监管手段为核心，将执法检查与办理认定相分离，查办相互独立、相互制约，以查促办、以办促查，不断提升医保基金监管能力。

　　“限制性用药处理规则”“超范围经营处理规则”“按床日付费下医疗项目违规处理规则”“叠床住院违规认定规则”……一系列严格、严谨的监管规则，推动定点医疗机构医保基金使用行为更加规范。

　　开展“政策法规大轮训、违规问题大整改”——

　　针对定点医疗机构使用医保基金违规问题屡查屡犯的难题，我市积极转变思维，变“重检查”为“重服务”“重规范”。

　　2022年以来，先后编印3版《长治市医疗保障基金监管常见违规问题汇编》，在全市定点医疗机构深入开展基金监管“政策法规大轮训、违规问题大整改”，全市医疗机构组织业务培训1800余次。以强化培训明确监管规则，积极推动由“压力性监管机制”向“内生性监管机制”转变。

　　完善信用考核机制和社会监督制度——

　　制定《长治市基本医疗保险定点医药机构信用评价考核办法》，进一步统一信用监管标准规范，细化完善考核评分细则，将评价结果和年终清算、监管频次、协议管理相挂钩。2021年以来，连续三年对全市4000余家定点医药机构开展信用评价考核。

　　进一步完善社会监督管理制度，通过公开选聘和单位定向推荐等方式，聘请140名社会监督员，参加监管培训、协议考核、日常检查、抽查复查等各项工作，推动形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

　　兜底保障 切实增强民生健康福祉

　　“现在身体怎么样？生活上还有啥困难没？”“身体还可以，药也够了。现在买药可以走大病医保，生活已经很好了。”

　　滴谷寺村村民石春莲，几年前得了白血病。当老人得知自己的病情，听到高昂的医药费时，就萌生了放弃治疗的想法。潞州区民政局工作人员在深入基层开展走访调研时得知她的情况，便第一时间与老人取得联系，积极协调、快速申请，很快就为她申请到大病医保，解了老人一家的燃眉之急。

　　织密医保“兜底网”，撑起群众“健康伞”。近年来，全市医保系统扎实落实“四个不摘”要求，实施资助参保和倾斜保障，实现全市9.7万农村低收入人口和24万脱贫人口医疗保险动态参保全覆盖，农村低收入人口省内住院政策范围内医疗费用综合报销比例达85%以上，坚决守牢防止因病规模性返贫致贫底线。

　　做好困难群众参保工作，确保应保尽保。

　　全市医保部门会同同级民政、乡村振兴等部门，进一步完善信息共享和交换机制，健全参保台账管理，坚持专项调度、动态监测、定期通报参保情况。协同乡村干部、驻村干部、定点医药机构，全方位动员参保缴费，持续加大医保政策宣传力度。深入开展特殊人群参保情况排查整改，确保特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象等农村低收入人口和脱贫人口实现动态参保全覆盖。

　　落实各项待遇保障工作，确保应享尽享。

　　不断强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。在做好住院待遇保障的同时，以门诊慢特病、特药、“两病”专项保障、普通门诊统筹等门诊保障政策为重点，进一步简化工作流程、缩短办事周期，对农村困难群体等特殊人群门诊慢特病、特药待遇核定实行“免申即享，全市通办”，确保符合条件的农村困难群体及时纳入相应保障范围，实现待遇应享尽享。

　　强化医疗救助托底保障，确保应助尽助。

　　对医疗救助对象按照政策规定实施分类救助，2023年以来，全市医疗救助资金支出1.28亿元，确保了困难群众基本医疗有保障。规范医疗救助经办流程，将医疗救助手工报销、门诊慢特病救助全部纳入信息系统管理，畅通困难群众身份信息共享渠道，不断完善特殊人群动态监测和精准帮扶机制。在全省第一家实现跨省异地就医医疗救助“一站式”直接结算，2023年以来，全市参保患者跨省异地就医医疗救助直接结算1381人次，救助金额278.49万元，确保困难群众及时享受医疗救助待遇，有效减轻困难群众医疗费用负担。

　　深化改革 释放医疗保障政策红利

　　人民有所呼、改革有所应。全市医保系统着力用改革的方法解决人民群众急难愁盼问题，持续释放医保改革红利，不断增进民生健康福祉。

　　随着社会经济的发展，医疗保障水平不断提高，群众的需求也有了很大转变，对医疗保障领域提出了更高要求。为此，我市大力推动城镇职工基本医疗保险门诊共济改革平稳落地。

　　将参保职工多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。盘活职工医保个人账户，实现家庭成员间共济保障。“全市3000多家医疗机构开通门诊统筹服务，实现了市、县、乡、村全覆盖，扩大门诊统筹服务范围，将全市符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，进一步提升参保人员就医购药的便利性、可及性。”市医疗保障局相关负责人介绍，2023年以来，全市职工医保门诊统筹累计结算393.98万人次，医保基金报销支出2.55亿元。

　　医保支付提效提质，便民利民更进一步。我市加快推进DRG付费方式改革，切实减轻群众就医负担。

　　为什么选择DRG付费呢？“简单来说，就是通过DRG付费，让药品、耗材都变成医院的经营成本，更重要的是能够控制医药费用不合理增长，降低患者就医负担，提高医保基金使用效率。”市医疗保障局相关负责人说。

　　我市不断完善总额预算管理、权重论证谈判、考核结果运用等机制，组建全市DRG付费决策咨询专家库，450余名专家库成员涵盖DRG病组各主要学科、市县各级各类试点医疗机构，为DRG改革引入智力支持。

　　DRG付费方式改革实施以来，全市三级医疗机构次均费用由14043元降为11225元，降幅20%；二级医疗机构均费由7813元降为5618元，降幅28%，群众医疗费用负担进一步减轻。逐步形成以医疗服务结果为导向的合理支付，保证了不需要住院的患者不再低标准入院，确实需要住院的患者能够“住得上院”，群众就医便利性显著提高。同时，通过科学设置病组，分类调整权重，充分发挥医保基金支付杠杆效应，推动医疗机构主动控成本、强管理，提高疑难危重疾病治疗水平，向内部改革要效益的动力不断增强。

　　除此之外，我市常态化开展药品耗材集中带量采购，解决群众购药难、看病贵难题。全面落实集采中选结果，截至目前，全市共执行药品集中带量采购800多个品种，全市集采药品耗材总金额12.33亿元，人均集采金额位居全省第二，有效减轻群众医药费用负担。

　　建立完善“专班化推进、实地化考核、规范化使用”的结余留用工作机制，深入全市各相关医疗机构开展医保资金结余留用考核工作；建立定期监测通报制度，按季度对医疗机构采购使用中选产品情况、采购使用价高非中选产品情况、按时结算货款情况等进行动态监测通报。

　　重心下移 打通服务“最后一公里”

　　“三分政策、七分经办”。医保经办业务一头连着千家万户，一头连着多个医疗机构。服务便捷不便捷、群众满意不满意是衡量医保工作的唯一标准。

　　全市医保系统以推进经办服务标准化建设，落实医保经办政务服务事项清单为抓手，持续增强服务意识，规范服务方式，不断提升医保服务温度，真正让群众可感可及。

　　创新服务方式，实现“脚下无感”。

　　“现在打开手机，在‘长治医保’微信公众号上就能实现医保缴费，方便极了！”家住潞州区泽馨苑小区的李女士说。

　　坚持把“群众少跑腿”作为优化经办服务的目标，实现群众“足不出户办医保、遛个弯儿办医保”。我市持续优化服务方式，满足群众医保经办多样化需求，有效实现群众办事“脚下无感”新体验。完善“长治医保”微信公众号服务功能，实现个人医保信息实时查询、医保缴费业务线上办理；简化门诊慢特病申请资料，参保人员不再提供近半年住院病历，仅需提供检查报告即可；将门诊慢特病受理渠道由参保地医保中心拓宽至我市范围内二级甲等以上医院，门诊慢特病受理认定时限由每季度一次缩短为每月一次，其中，9种一类门诊慢特病病种实行随时受理，及时办结，即时享受待遇；建立医保特殊药品事后审核机制，对参保人员特殊药品申请实行即时受理、即时办结。

　　提升服务温度，彰显“心中有感”。

　　实行意外伤害直接报销承诺制，将门诊费用、住院医疗费用手工报销办理时限由30个工作日缩短为20个工作日，生育保险待遇支出办理时限由20个工作日缩短为10个工作日，进一步缩短报销时限。

　　开展异地就医直接结算线上自助备案服务，将异地就医备案有效期由1个月延长至半年，异地长期居住人员由原先的备案地单向享受待遇调整为备案地和参保地双向享受待遇。职工医保异地住院报销比例由70%提高到80%以上。参保人员所有门诊慢特病实现省内异地直接结算，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等5种门诊慢特病实现跨省异地直接结算。取消17种高值医用耗材限价政策，疏通参保患者省内异地就医无法直接结算的“堵点”。今年以来，全市异地就医直接结算3.3万人次，医保基金报销支出2.6亿元，群众医疗保障获得感持续增强。

　　强化服务意识，牢记“肩上有责”。

　　积极推进医保经办服务窗口“综合柜员制”，市医保中心设立4个综合业务窗口，实现窗口前台不分险种、不分事项、一窗受理、一站式服务，后台分办联办快办，有效解决传统服务窗口职能单一、季节性办事拥挤、群众多头跑腿等弊端。

　　持续完善群众诉求事项办理回复机制，12345政务服务热线响应率、办结率均保持100%，群众满意度保持90%以上。全市医保部门不断强化服务意识，践行为民担当，第一时间疏“堵点”、化“痛点”、解“难点”，打造群众满意的医疗保障经办政务服务。

　　服务有“保”障，群众有“医”靠。以初心换民心，长治，奋力书写医保惠民“暖心答卷”！