■ 长治市第二人民医院风湿免疫科 张惠广

　　痛风是关节炎中最常见类型，是一种无菌性自身免疫性关节炎，与遗传、饮食、代谢和多种并发症有关（包括心血管疾病），是由长期嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少引起的一组异质性疾病。经常性的急性关节痛，以及关节周围红、肿、热、痛和功能障碍等情况均是痛风的典型症状。疾病反复发作后，会导致慢性关节病变，最后将改变关节形态并限制关节活动。严重者会出现关节致残、肾功能不全的现象。高尿酸血症是痛风发作的基础，但并非所有高尿酸血症患者都患有痛风。研究表明，痛风的发生除了高尿酸血症的因素外，还有很多高尿酸血症以外的因素参与发病。因此，在高尿酸血症与痛风的治疗中，往往需要“个体化治疗”。所以，科学认识高尿酸血症和痛风，对每个人来说都至关重要。

影响因素

　　人们通常认为高尿酸血症和痛风是“吃”出来的疾病，但研究表明，高尿酸血症和痛风均与遗传因素有关。

　　高尿酸血症和痛风是由遗传、表观遗传、环境暴露以及生活方式因素相互作用介导的复杂疾病。遗传因素在高尿酸血症和痛风的发展中起着重要作用。有研究发现，美国的菲律宾移民，比居住在菲律宾的人群更易患高尿酸血症和痛风，这表明，亚洲血统的个体很可能在遗传上易患高尿酸血症和痛风，在饮食习惯西化以后，更容易患上痛风。

高尿酸血症与痛风的关系

　　因果关系

　　痛风主要包括无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎、发作间歇期和慢性痛风石性痛风。最初的痛风发作通常影响单个关节，会持续几天到几周的时间。如果没有有效的治疗，复发性痛风很容易发展成慢性和难治性痛风。难治性痛风的病理特征包括关节内形成痛风石，导致关节损伤和骨破坏，并伴有其他并发症，如痛风肾。

　　高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果，并且痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。

　　首先，从定义上看，痛风是指在持续、显著的高尿酸血症在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤而出现的临床症状和体征。高尿酸血症是指37℃时血清中尿酸含量：男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)，女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。

　　其次，从痛风形成的机制看，嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多，尿酸排泄减少，进而产生高尿酸血症，发生尿酸盐晶体沉积，最终形成痛风。

　　高尿酸血症不等于痛风

　　高尿酸血症是机体的一种生化类型，痛风是临床疾病。临床研究证明，5%~18.8%高尿酸血症患者会发展为痛风；1%痛风患者血尿酸始终不高；1/3的患者急性发作时，血尿酸不高。因此，高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风。

　　高尿酸血症是痛风的危险因素，目前，对痛风发病机制的研究表明：沉积在关节中的MSU晶体引起巨噬细胞、中性粒细胞和单核细胞的激活，这些细胞释放细胞因子通过NLRP3炎症途径，触发炎症级联反应和痛风的发生。

饮食需注意什么

　　尿酸（UA）是人体外源性和内源性嘌呤核苷酸代谢的终产物，血尿酸（SUA）浓度可以通过饮食摄入、体内嘌呤代谢、肾脏分泌和肠道代谢来反映。

　　外源性嘌呤核苷酸（食物）代谢产生的尿酸，只占体内尿酸总量的25%左右，其余75%来源于内源性嘌呤核苷酸代谢。血尿酸的浓度也受到肾脏分泌和肠道代谢的影响。痛风的发病与过度饮酒、海鲜和红肉的摄入有很大关系。我们要了解，饮食在高尿酸血症和痛风的发病中起了很重要的作用，但不是形成高尿酸血症和痛风的决定性因素。

　　痛风的人在饮食上要注意以下几个方面：

　　1.控制总热能摄入： 控制每天总热能的摄入，少吃碳水化合物。此外，还要少吃蔗糖、蜂蜜，因为它们含果糖很高，会加速尿酸生成。蔬菜中的嫩扁豆、青蚕豆、鲜豌豆含嘌呤量高，也要限制食用。

　　2.限制蛋白质摄入： 多选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类，它们所含嘌呤少。尽量别吃肉、禽、鱼类，如一定要吃，应将肉煮沸后弃汤食用。这是因为嘌呤易溶于水，汤中含量很高。豆制品虽然蛋白质含量较高，但痛风患者不宜食用，因为含嘌呤成分较高，例如：黄豆、豆腐、豆干等都是禁止食用的。

　　3.限制嘌呤摄入： 嘌呤是细胞核中的一种成分，只要含有细胞的食物就含有嘌呤，动物性食品中嘌呤含量较多。要避免或禁食动物内脏、虾蟹、浓肉汤、食用菌类、海藻类、凤尾鱼、沙丁鱼、蛤类、豆类及啤酒等高嘌呤类食物。

　　4.多吃碱性食品： 如蔬菜、马铃薯、水果（青梅、柠檬）等，可以降低血和尿液的酸度。多酚咖啡、西瓜和冬瓜不但是碱性食品，对痛风患者更有利。放碱的粥类和多酚咖啡可促进尿酸排泄，保护肾脏，倡导食用。

　　5.多饮水保障尿量充沛： 平时应多喝白开水、矿泉水和果汁（不要喝浓茶，浓茶容易引起痛风发作）等。

　　6.减少脂肪摄入： 少吃脂肪，因为脂肪可减少尿酸排出。痛风并发高脂血症者，脂肪摄取应控制在总热量的20%至25%以内。

　　7.限制盐的摄入： 吃盐量每天应该限制在2克至5克以内。

　　8.避免饮酒： 酒精具有抑制尿酸排泄的作用，长期少量饮酒还可刺激嘌呤合成增加，尤其是喝酒时再吃肉禽类食品，会使嘌呤的摄入量加倍。

　　9.少吃辣椒等调料： 辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等调料均能兴奋自主神经，诱使痛风发作，应尽量少吃。

　　10.忌食火锅： 这是因为火锅原料主要是动物内脏、虾、贝类、海鲜，再饮啤酒，自然是火上添油了。调查证明：涮一次火锅比一顿正餐摄入嘌呤高10倍，甚至数十倍。一瓶啤酒可使尿酸升高一倍。高血压患者患痛风可能性会增加10倍。痛风与糖尿病一样是终生疾病。关键是自己控制饮食，多食含“嘌呤”低的碱性食物，如瓜果、蔬菜，少食肉、鱼等酸性食物，做到饮食清淡，低脂低糖，多饮水，以利于体内尿酸排泄。

　　11.营养分配要合理： 在限制总热量前提下，三大营养素的分配原则是：高碳水化合物、中等量蛋白质和低脂肪。碳水化合物：米面、包括蔬菜和水果，应占总热量的55%～60%，这样可以减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排泄。

痛风的治疗

　　痛风的药物治疗现状

　　20世纪50年代前，对痛风的治疗手段非常有限，包括极端的饮食控制和秋水仙碱等，对晚期患者则会进行手术和截肢治疗。迄今为止，临床治疗可以根据两种策略进行分类：降低尿酸水平和控制炎症。

　　控制血清尿酸盐浓度对预防痛风至关重要。持续降低尿酸盐仍然是长期痛风治疗的基石。针对目标治疗的血清尿酸盐策略的基本原理是，尿酸单钠晶体溶解发生在低于饱和点的浓度下，晶体溶解的速度取决于血清尿酸盐浓度。

　　目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。

　　对难治性痛风、其他药物疗效不佳或存在禁忌证、血液系统恶性肿瘤、放化疗所致的急性血尿酸显著升高的患者，可考虑使用尿酸氧化酶，包括拉布立酶和普瑞凯希。

　　对于炎症管理，除了正在进行的降尿酸治疗外，还应使用抗炎药物来减轻急性症状。目前，四类可选药物被广泛使用：NSAIDs、秋水仙碱、皮质类固醇和IL-1β抑制剂。

　　痛风治疗的潜在药物和靶点

　　靶向免疫疗法已广泛用于治疗多种肿瘤，其疗效已通过测量潜在的生物标志物得到验证。随着研究人员对痛风发病机制的深入研究，已经确定了许多与痛风相关的途径。

　　治疗痛风的其他潜在方法

　　宿主——微生物群相互作用构成免疫系统的基础发育，微生物组与癌症、代谢紊乱、心血管疾病和其他严重的非感染性疾病密切相关。肠道微生物群也已成为痛风治疗的一个有前途的治疗靶点。肠道菌群除了能促进嘌呤的吸收和利用外，还能促进尿酸的分解和清除，从而促进尿酸的稳态。微生物群的不平衡会反过来损害嘌呤、尿酸和氨基酸的代谢。此外，还有研究发现了肠道菌群在痛风患者的炎症调节中的作用。